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    一文读懂我国医保门诊慢性病管理现状
    通告日期:2018-11-13 09:53:36  点击量:  文章来源:
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           编者按:本文为序十四期医改北京论坛:“医保门诊慢性病管理体制创新”概括上半部分,官方、副一些将于近年连续发挥。

           为探讨我国医保门诊慢性病管理体制创新,助力中国特色医疗保障体系建设,《神州医疗保险》杂志社在兰州举行医改北京论坛(先后十四期)进行专题研究。现将会议第一内容和见解综述如下:

           基本医疗保险门诊慢性病待遇保障制度基本情况

           (一)源自

           我国基本医疗保险门诊慢性病待遇政策是治疗保障制度转型的结果。1998年,现有劳保医疗和慰问金医疗从门诊和住院双统筹保障模式转变为乡镇职工基本医疗保险(之后简称“员工医保”)的统账结合模式。统账结合模式下,住院待遇由统筹基金保障,门诊待遇则由个人账户保障。出于个体账户的风险自留特点、大事录积累资金有限,对一些费用高、要求长期门诊治疗的病魔呈现保障能力欠缺的情景。故而,八方广泛成立了应该的门诊大病或慢病保障体制,名将门诊慢性病待遇纳入统筹基金支付范围,舒缓个人负担。后建立之乡镇居民基本医疗保险,以及随后整合而成的自然村居民基本医疗保险(之后简称“居民医保”)都延续了这一制度设计。

           有家强调,基本医疗保险管理力度的传染病与中医上的传染病存在很大的不同。在医保角度,门诊慢性病是需长期治疗、有连续医疗保障需求之一类疾病。通常情况下,这类疾病病情进展相对缓慢,病程长甚至相伴终生,绝大多数情况下,以门诊保障为主。多位学者强调随着医学的上进,成千上万之癌症已经转变为依靠长期服药控制的近似慢性病状态。

           (二)现状

           眼下,八方大病门诊保障待遇政策的名目各异,有门诊大病、门诊特病、门诊慢病、门诊特定项目等。但是,她根本保障内容都是急诊慢性病。该署门诊慢性病计划普遍采用按病种管理、要求事先的毛病种鉴定进行准入、一定医疗部门就医、以及限额支付为主的管制章程。当然,在实践中,制度设计各异、差异巨大。眼下看,大部分地方的门诊慢性病都是按病种管理的艺术,病魔种多少不一,以青海为例,最多的广州(42个),最少的是昆明6个,且不同地区的毛病种之间重合率不高。护卫范围则分为单建专门目录(通常为药品目录)和因循医保三个目录的两种形式。预算方式也各不相同,按病种、按人口、按项目付费等各种艺术在不同地区都有实行。报销政策,自付比例、开发限额、队付标准等也各地不同。该署政策的歧异一方面取决于各地普通门诊统筹的对待设置,如果普通门诊统筹待遇较高、则要求单建门诊慢性病保障的毛病种较少;一派,也取决于各地住院服务的供给状况,成千上万地方采取住院方式保障慢病,也使得门诊慢性病保障的毛病种较少。当然,八方政策的歧异也带来各地门诊慢性病支付待遇人群数量和比重的宏伟反差。

           (三)取得的功劳

           学者们普遍认为,眼下的门诊慢性病制度有效的缓解了胃病患者的病魔费用负担问题,增强了胃病医药服务的可及性,改进了公众健康。同时,门诊慢性病政策下政策导向上积极引导患者到基层就医、一定就医、门诊就医,调减了住院医疗慢性病的场面,增强了简单医疗保障资源之运用效率,一部分管理较好的地段也实现了对冠心病患者的实惠管理。当然,也到位了支持公费医疗和劳保医疗顺畅向职工医保改革之历史任务。

           (四)生活的题材

           学者们认为尽管之前的门诊慢性病保障体制取得了较好的作用,但也存在一些不足。

           老大,列席的家们重点讨论了目前门诊大病采取按病种保护所存在的题材。

           着重,按病种保护,规模有限,难以穷尽。一头,对于虽非特定病种,但花费高额费用的人流并不公正,导致这类患者多用到门诊转住院方法,浪费了珍贵的医保资源。一派,随着病种多少之增多,享受慢病待遇的口也越来越多,管理力度也日益增大。同时,病魔种更新和替换困难,轻而易举引发群体矛盾。

           老二,投入和调剂病种缺乏长效管理体制及明确的点子和规范,应纳入多少病种,应纳入哪些病种难以强烈。在实践中,八方广泛按照信访渠道、万众和学者意见等措施、构成经济承载能力来调整病种局面。

           先后三,准入管理是短板,不管经办机构审核、亦或是医疗部门或第三方审核,都难逃部分老假阳性的题材。

           先后四,按病种管理如何精准化管理有待探索。一部分地方为乳腺癌建立了唯一的中医药目录,但药品目录的认可规则尚存在差异。

           基于这些认识,多位学者提出应按费用高低设定门诊慢性病待遇,办案基金支付门诊待遇的重点考量应是高额费用,不宜事前建立病种,据此解决目前按病种管理的很多问题和分歧。当然,也有家提出,在按费用管理的门诊大病待遇下,仍需按病种的管制章程,是否此时罹患特定的传染病病种不再是待遇有现代化的站点,而是医保定向提供健康干预和一定慢性病管理的站点,特别是有的健康干预可以取得实际效果的传染病病种。

           另外,有多位学者专门强调门诊服务频繁、真正和客观审核困难、人流规模大的特征,以天津为例,以此年接近三千万门诊人次,强调门诊待遇难以有效管理。门诊统筹和门诊慢病待遇的管制成为了医保实际经办工作之难关和痛点。这也使广大地方对一般门诊统筹也存在“管不住”或“管不好”的想法,导致门诊统筹多仅提供象征性待遇。

           还有家提出尽管我国医疗保险为乳腺癌患者支付了不少费用,但是限于诸多劳动供给侧的缘故(如服务供给高度专科化、基层医疗部门缺乏活力、全科医生签而不约等),导致目前慢性病患者多为仅有慢性病待遇,但缺乏有效、有针对的传染病管理。

           此外,学者们还提出了如下问题:一是不同地区间门诊慢性病差异较大,既不利于地区间的对待公平,也为兑现门诊待遇的顺利异地就医造成了障碍,提议国家逐步统一门诊慢性病相关待遇设置。二是有的地方保障程度不高,一部分慢性病患者个人负担仍较重。三是多数地方长期在基层就医的传染病患者数量非常有限。四是在回答门诊慢性病管理力度,办理机构仍呈现经办能力欠缺的题材。

           下患者角度看,糖尿病管理的现状

           下筹资渠道看,眼下的门诊慢性病管理分别由基本公共卫生服务资金和骨干医疗保险基金两个渠道筹资和开发,暌违提供慢性病患者的“防”、“治”劳动。

           在举国上下之大多数地方,政府将慢性病管理行为一项重大的骨干公共卫生服务,按照辖区内常住人口数和经费标准拨付资金。有家强调,糖尿病管理是主导公共卫生服务的重点内容,也是最大的花费支出点,往往占到公共卫生服务经费的50%上述。但尽管如此,出于基本公共卫生服务的慢病管理更看重数据的探测管理,万众对她广阔缺乏关注和获得感。

           基本医疗保险支付的传染病保障待遇,则不仅限于社区的门诊慢性病待遇,还包括慢性病患者在二、三级医院急诊及住院医疗慢性病的相关费用。下全国大多数之地段看,糖尿病诊疗服务呈现专科化(源自基层医疗部门和全科医生缺乏活力)、大医院化(如广东三级医院的50%上述门诊量为乳腺癌)、住院化(源自公立医疗部门的病床数量之飞跃上涨)的特征。而大学门诊服务更呈现为挂号时间长、等待时间长、交款时间长、问诊时间短、治疗医生频繁转移而缺乏诊疗服务的体系化和连续性的场面,并不利于患者的传染病管理。

           有家提出主要负责慢性病管理的中层医疗部门呈现两种现象:一种是限于公益一类事业单位的特性、公款两枝线下“年产量和低收入关系”不大的中层医疗部门,往往缺乏活力,绝大多数呈现签而不约、缺乏有效慢性病管理的状态。另一种是有生命力的中层医疗部门,则基本呈现鼓励患者反复就医、频繁开药的状态,糖尿病管理也多未有效贯彻。

           糖尿病管理体制创新之健全环境

           列席学者认为,眼下讨论慢性病管理需基于如下宏观环境:

           着重,糖尿病成为第一的例行威胁和疾病负担。随着经济社会发展、生存方式的改观,以及不断加快、强化的现代化,我国产生了一下庞大的传染病人群,一部分疾病也正逐步从罕见病向大规模的传染病转变,糖尿病特别是心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病,已经化为第一的致死因素。一部分专家从本土实践角度提出,糖尿病对医保基金的损耗接近一半。有家强调,现代化也会导致我国医保未来筹资能力的逐步降低。

           老二,随着我国新药卫生事业之提高,治疗服务供给体系发生了英雄变化,早已结束了之前“缺医少药”的状态,治疗服务可及性极大丰富,正常管理集团和相关技术日益发展,这为进一步结合各类服务、提供全周期的传染病管理服务奠定了基础。同时,互联网+、物联网、可穿戴式设备等新技术、新业态的出现和进化,为兑现慢性病精准管理提供了可能。

           先后三,健全政策环境的推动。一是正常中国建设之要求,推动慢性病的实惠管理成为了方针目标,要求思考医疗保障如何在正常中国建设中发挥作用。二是强化医改的要求,渴求推动分级诊疗、圆满服务系统,调整医疗部门、特别是基层医疗部门的运作机制,也要求加强监管、结合现有的信息系统。三是国务院防治慢性病中长期规划和分级诊疗制度建设,着重次梳理了本国当代慢性病防治各机关的分权职责,谈起了急慢分治的观点,基本是成立基于慢性病管理为第一内容、构建以家庭医生制度为主干的稳步诊疗体制。四是近些年成立之国度医疗保障局,结合了医保资源和相关职能及工具,有道是从正规管理和高风险防控角度对冠心病管理进行新的思考和策略调整。

           先后四,医保治理能力有了迅速发展,办理队伍逐步完善。加之,眼下大数据分析、近代史、互联网技术之逐步兴起,医保在管理工具、管理系统上也在逐步创新。在新的形势和新的技术条件下可能寻找到破解慢性病管理难的工具。

           糖尿病管理体制创新面临的挑战

           着重,治疗服务系统还需进一步改善,才能适应慢性病管理的急需。

           一是当前的治疗卫生服务系统建设思路尚存在问题,成千上万地方简单将医院建设等同于民众的例行改善,具体中大医院越来越多、诊所越来越大,但是民众的例行指标反而没有改善,住院率还在不断升起。

           二是尽管目前的治疗服务可及性极大改善,但对症预防、查办、康复以及临终关怀等全过程的管制体制还没有形成;治疗部门的稳步分工定位、前后转诊的体制也尚未建立。

           三是治疗服务供给体系与医保支付方之间的协同机制也未真正形成。受限于公立医院改革滞后、薪酬制度改革缓慢等原因,医保支付方式的激发机制尚未有效影响到医生行为。治疗部门对于支付方式的回复仍然是寻找漏洞的“上有政策、副有预谋”式的政策应对,绝大多数医疗部门尚未通过自身变革来适应支付方式改革。

           老二,医保对实现有效的传染病管理尚缺乏思路。

           一是急诊统筹的花费管理力度远高于住院。经费用受限于床日费用和总床位数,可以基本掌握基金支出总额。但门诊费用发生频繁、可及性更强、合同的可能也更高,要求强化监管。同时,有家提出慢性病患者的门诊服务和住院服务不能切开管理,要求防止某一方费用管控严格后,向其他方的更换和腾挪。但是受限于目前摄机构的人手等资源配置,难以贯彻有效的分管。有家以哈尔滨举例,出于天津较高的门诊待遇,她医保监督检查所之重点任务就是监督门诊费用。

           二是尽管多地方都认同慢性病患者应该在基层就医,但受限于基层医疗部门的医疗能力、长期以来的释放就医习惯等原因,各级部门在实际管理对于强制基层就医的分级诊疗政策的推行仍生活很大压力。

           三是大部分家并不认同所谓住院率高是因为缺乏门诊待遇、增强门诊待遇就能将一部分不应住院的病人疏解到门诊上去的见解。该署学者认为北京参保人的住院率低,决不能简单归结于门诊保障程度高所形成的门诊对住院的交换。她首要原因是北京市作为医学中心城市,全国全民到北京市就医导致北京优质医疗资源之缺乏,较难出现轻病入院的场面。有家还举了和睦管理实践中的事例,谈起在结算总额固定的情况下,诊所领导并不肯将预算从住院调整到门诊。也有家直白的叙说,即便提供很高的门诊保障待遇,但由于病床的合理性生活,也仍难以有效降低住院率。有家专门提出并非所谓的门诊置换住院服务,准确的说应该是全科医学服务替代专科医学服务,要求以实惠的、有生命力的全科医学服务市场为前提,而不是先行建立待遇,过早的提供待遇反而可能导致市场之扭曲。

    来源:神州医疗保险

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